| 以下の商品を注文いたします。 |
商品名と数量は必ず記入下さい。
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担当者 |
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ふりがな |
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お名前・ふりがな・ご住所・電話番号は、必ず記入下さい。
| お届け日（任意） |
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| 指定時間（任意） |
午前中 ・ １２→１４ ・ １４→１６ ・ １６→１８ ・ １８→２０ ・ ２０→２１ ○で囲み下さい。 |
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お支払方法 |
代引き（コレクトサービス） ・ 銀行振込（前払いのみ） ○で囲み下さい。 |
| 商品が届いた時お支払いをしていただく、代引きをお勧めいたします。銀行振込は確認後の発送となります。 |
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| お届け先 （ ご本人以外のお届けの場合のみ記入。 お支払いは、「銀行振込み」 となります。） |
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担当者 |
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電話番号 |
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| その他 （任意） |
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